Termo de Responsabilidade

Informações do Solicitante

Solicitante

Setor/Unidade

Telefone

Informações do Empréstimo

Número de Patrimônio

Tipo do Equipamento

Marca e Modelo

Data de Retirada

Data de Devolução

Objetivo de Uso

Local de Uso (Cidade, Estado, País)

Estado do Equipamento

Grau de fragilidade ou perecibilidade do material

Alto

Médio

Baixo

Declaro utilizar com cuidado e zelo o equipamento solicitado.
Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento se encontrava:

Em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação

Com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):

Nome Completo e Assinatura do Solicitante

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